门诊支付占比提升、家属看病可共济？

8月26日，国家医保局研究起草的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

对于《征求意见稿》的主要措施和内容，可以简单理解为门诊可报销，报销比例50%起；单位缴费部分不再划入个人账户；个人账户使用范围扩大，比如可以支付家属看病费用。

个人账户使用范围扩大

公开资料显示，1998年，我国建立职工医保制度，实行统筹基金与个人账户相结合的统账结合。参加职工医保的在职职工、退休职工均有个人账户。

南开大学金融学院保险学系教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对21世纪经济报道记者表示，个人账户的设计初衷旨在起到自律、控费的作用，因为个人自己会有“省着用”的意愿和动机，但现实中，这更多还是取决于医院。不同人群的个人账户积累并不平衡，有的用得少，有的却不够用。

从《征求意见稿》看，单位缴纳部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，个人缴费部分仍计入个人账户。换言之，纳入个人账户的资金将会减少，但个人账户不会取消，也不会将个人账户原有的基金划入统筹账户。

具体而言，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

北京工商大学保险专业副主任宋占军对21世纪经济报道记者表示，提高门诊保障待遇，有利于参保患者加强健康预防与促进和提高医疗保障水平和，促进医疗保障制度从“治病”到“健康”为中心的转变。

朱铭来指出，《征求意见稿》其中的一个亮点是个人账户可以家庭共济。

即，个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。意见稿可见，改革还探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

普通门诊报销从50%起步

根据《征求意见稿》，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

其中，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

在此基础上，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

至于商业保险公司关心的能否使用个人账户购买商业保险问题，朱铭来表示，“未有明确表述”，未来如果可以使用则需要进一步强化监管，完善配置措施。

《征求意见稿》列举了“负面清单”，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

《征求意见稿》亦明确，加强监督管理。例如，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。

宋占军指出，门诊待遇与个人账户涉及亿万人民群众的切身利益，在具体改革进程中必须高度重视改革路径与节奏的把握，以人民群众为中心，稳步推进门诊共济保障机制。